全国白癜风/银屑病患者救助计划

01.了解申报须知

1.本申请表由中国初级卫生保健基金会（简称“中国初保基金会”）设立的“东方关爱公益基金”和中国红十字基金会（简称“中国红基会”）设立的“智源博爱基金”制作并由“东方关爱公益基金管委会”负责解释。
2.该项目申请对象为0-35周岁（超过限定年龄需在--资助页面第五栏--提交特困材料）、具有中国国籍的家庭贫困的白癜风、银屑病患者。
3.本申请表由申请人或法定监护人填报（用黑色钢笔或签字笔书写），并保证所有资料的真实性和完整性。
4.申请人申报资料须经全国白癜风防治公益服务平台审核后报中国初保基金会“东方关爱公益基金管委会”终审，中国初保基金会“东方关爱公益基金管委会”及中国红基会“智源博爱基金管委会”不直接受理个人提交的资助申请。
5.本申请表的递交并不代表可以获得资助，申请资料一经递交不予退回。
6.通过审批确定的资助对象，由全国白癜风防治公益服务平台向申请人寄发（电话告知或邮件通知）《资助告知书》，请注意查收、领取。
7.批准资助的申请人收到书面《资助告知书》后，必须按《资助告知书》要求签署回执并提交相关资助资料，办理资助手续合格后才能获得资助。
8.本资助申请书一次申请，一年内多次治疗有效。申请人只需将申请材料上报全国白癜风防治公益服务平台即可。以首次到定点医院诊疗时间起一年内有效。
9.对申报资料中出现的虚假、隐瞒等行为，一经发现，将不予资助；如已获资助，中国红基会“智源博爱基金管委会”保留依法追索资助款的权利。
10.申请人在医疗过程中可能出现的医疗风险，由医、患双方明确责任，中国初保基金会“东方关爱公益基金”及中国红基会“智源博爱基金”不承担任何责任。
11.获得资助的申请人或监护人有责任和义务为配合“智源博爱基金”、“东方关爱公益基金”宣传提供必要的文字、照片、影像等资料，并同意使用申请人照片、影像等资料。我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。

*阅读以后，请您签字！

申请人或监护人签名：

02.填写白癜风、银屑病专项资助申请表

此申请已全部加密，请放心填写。

申请人姓名*	性别*	男女	身份证号码*
监护人姓名		与申请人关系
手机号码*		家庭电话
户籍所在地*		通讯地址*
邮编		申报日期
申请人近期照片*(上传的图片大小不可大于2M)

03.填写白癜风、银屑病专项资助患者档案

此申请已全部加密，请放心填写。

姓名*		性别*	男女	出生日期*		民族*
家庭成员情况(至少添加一个家庭成员)	姓名	年龄	与申请人关系	身份证号		工作或学习单位





家庭经济状况	户籍性质*	农业非农业		家庭人口数*
	主要收入来源*
	家庭年收入*			人均年收入*
资助理由* 注：简述以往病史
上传相关材料*(图片大小不超过1.5M，支持gif、jpg、png格式)	1.身份证明材料：申请人及其监护人户口簿和身份证复印件。如户口簿无法证实监护关系的，须提供申请人出生证明或派出所开具的监护关系证明原件。上传身份证明材料上传户口薄证明材料申请人出生证明或派出所开具的监护关系证明
	2.病情证明材料：须提供最新病情诊断证明原件（或复印件）。上传病情证明材料
	3.贫困证明：由户籍所在地村委会(居委会)开具的家庭情况证明。上传贫困证明材料
	申请人或其监护人签名：*				申请日期
	申请人或其监护人联系方式：*

04.超过35岁患者特困援助

05.其他资助申请方式

1.下载资助申请表，准备好相关材料以后打包上传。
2.下载资助申请表，准备好相关材料以后，通过邮寄方式到：北京市顺义区（后沙峪）裕东路3号,中国红十字基金会全国白癜风/银屑病救助计划定点医院办公室。
下载资助相关材料