03. 专项患者自助档案
姓名* 性别* 出生年月* 民族*
家庭成员情况(至少添加一个家庭成员) 姓名 年龄 与申请人关系 身份证号 工作或学习单位
家庭经济状况 户籍性质* 家庭人口数*
主要收入来源*
家庭年收入* 人均年收入*
资助理由*
3.贫困证明：由户籍所在地村委会(居委会)开具的家庭情况证明。
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    申请人或其监护人签名：* 申请日期：
    申请人或其监护人联系方式：*